? 邵武市人民政府办公室关于转发南平市2018年度城镇职工重特大疾病医疗保障险实施方案的通知 - 市政府及政府办文件
邵武市人民政府辦公室關于轉發南平市2018年度城鎮職工重特大疾病醫療保障險實施方案的通知
發布時間:2018-12-27 10:49
來源:邵武市人民政府辦公室
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各鄉(鎮)人民政府、街道辦事處,市政府各部門、各直屬機構:

現將《南平市2018年度城鎮職工重特大疾病醫療保障險實施方案》(南政辦〔2018〕120號)轉發給你們。請各單位嚴格按照文件要求,于12月31日前完成我市城鎮職工重特大疾病醫療保障險參保工作。

 

邵武市人民政府辦公室

                                2018年12月14日

(此件主動公開)

 

南平市2018年度城鎮職工

重特大疾病醫療保障險實施方案

南政辦〔2018〕120號

為進一步提高參保患者醫療費用的報銷比例,減輕患重病、大病家庭的醫療費用支出,經市政府第31次常務會議研究,同意開展城鎮職工重特大疾病醫療保障險工作。經按有關規定程序組織公開招投標,由中國人民財產保險股份有限公司南平市分公司中標承保。現結合我市實際,制定城鎮職工重特大疾病醫療保障險實施方案。

一、主要內容

(一)資金來源:1.財政核撥的機關事業單位所需資金由各級財政負責。2.其他非財政核撥的事業單位所需資金由各單位籌集。3.企業單位可以為其員工集中投保。

(二)參保對象參加南平市城鎮職工基本醫療保險,并按時足額繳納基本醫療保險費用的機關、事業單位工作人員(含退休人員),以及參保對象家庭中已參加城鄉居民醫保未滿18周歲的子女。

(三)投保費用:每人每年120元。

(四)保障金額:每人每年30萬元。

(五)保障病種:1.參保對象本人患尿毒癥、器官移植、惡性腫瘤的;2.參保對象家庭中已參加城鄉居民醫保的未滿18周歲的子女,患兒童白血病、兒童先天性心臟病、血友病和苯丙酮尿癥的;3.參保對象因病情治療需要,外購屬于福建省藥品陽光采購平臺供應的靶向藥等治療性藥品的。

(六)保障標準:在保險期間,凡屬于上述病種的參保對象因住院或門診特殊病種發生的實際醫療費用,經過基本醫療保險、城鎮職工大額醫療費用補充保險、城鎮職工醫療救助、部分公務員補助后,仍需個人負擔的醫療費用,實行“分段計算、累計賠付”,即:個人負擔醫療費用在10萬元(含10萬元)以內的,由重特大疾病醫療保障險賠付比例73%;在10萬元至20萬元(含20萬元)以內的,由重特大疾病醫療保障險賠付比例83%;在20萬元以上,由重特大疾病醫療保障險賠付比例93%。

參保對象家庭中已參加城鄉居民醫保的未滿18周歲的子女,在保險期間,因患兒童白血病、兒童先天性心臟病、血友病和苯丙酮尿癥住院或門診特殊病種發生的實際醫療費用,經過基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鄉居民醫療救助、精準扶貧醫療疊加保險和精準醫療扶貧慈善救助后,仍需個人負擔的醫療費用,實行“分段計算、累計賠付”,即:個人負擔醫療費用在10萬元(含10萬元)以內的,由重特大疾病醫療保障險賠付比例73%;在10萬元至20萬元(含20萬元)以內的,由重特大疾病醫療保障險賠付比例83%;在20萬元以上,由重特大疾病醫療保障險賠付比例93%。

參保對象因病情治療需要,外購屬于福建省藥品陽光采購平臺供應的靶向藥等治療性藥品的費用,由重特大疾病醫療保障險賠付比例53%。

以上三項保障內容合并計算為一個最高支付限額每人每年30萬元。

(七)保險期限:2018年1月1日起至2018年12月31日止。

(八)企業參保原則:參加我市城鎮職工基本醫療保險,并按時足額繳納基本醫療保險費用的企業單位,根據自愿參與的原則,以本單位參加城鎮職工醫療保險的人數為整體統一投保,投保費用來源原則上由企業單位自行確定,企業單位承擔比例應不低于50%。

二、申報流程

由參保對象所在單位統一辦理參保手續。2018年11月30日前,參保對象所在單位需填報《南平市城鎮職工重特大疾病醫療保障險申請表(2018年度)》,經所在地醫保經辦機構審核確認后,由所在地醫保經辦機構匯總后統一提交承保公司(中國人民財產保險股份有限公司南平市分公司)。

所需經費按單位經費渠道統一劃入醫保經辦機構指定的帳戶。

三、理賠流程

(一)通知理賠

通知出險人員于次年12月31 日前至參保地醫保經辦機構理賠,并告知其提供保險金權益人身份證復印件(正反面)、保險金權益人銀行賬戶復印件及出院小結(加蓋醫院科室業務章)等材料辦理。

(二)窗口辦理

經業務經辦人初審無誤后,案件進入補償流程;如有資料不全,由業務經辦人員在3個工作日內一次性書面告知所需補充材料,資料不符合要求的,不予辦理。

(三)賠款支付

進入補償程序的案件,由承保公司進行核查,審核無誤后,將在15個工作日內結案,賠付金額通過銀行轉賬的方式進行支付。

(四)參保對象子女的理賠流程

參保對象家庭中的子女出險時,需自行攜帶戶口簿復印件(關系證明頁)、保險金權益人身份證復印件(正反面)、保險金權益人銀行賬戶復印件及出院小結(加蓋醫院科室業務章)等材料至參保地醫保經辦機構辦理,經業務經辦人員初審無誤后,進入理賠流程。資料不全的,由業務經辦人員在3個工作日內一次性書面告知所需補充材料;資料不符合要求的,不予辦理。

進入補償程序的案件,由承保公司進行核查,審核無誤后,將在15個工作日內結案,賠付金額通過銀行轉賬的方式進行支付。

四、相關要求

(一)加強領導,認真組織實施

各縣(市、區)要充分認識開展城鎮職工重特大疾病醫療保障險的重要性,精心謀劃,周密部署,協調財政、衛計、醫保、商業保險機構等部門建立城鎮職工重特大疾病醫療保障險工作推進機制,加強對城鎮職工重特大疾病醫療保障險工作的協調和指導。

(二)強化監管,明確工作職責

市直有關部門要按職責分工,細化配套措施,加強溝通協作,切實保障參保人權益。財政部門要明確城鎮職工重特大疾病醫療保障險的財務列支和會計核算辦法,加強資金管理;衛計部門負責督促指導醫療機構為參保人提供診療規范、費用合理的基本醫療服務;醫保部門負責對申報城鎮職工重特大疾病醫療保障險人員參保信息核對,確保各項制度的銜接工作;商業保險機構要對城鎮職工重特大疾病醫療保障險保費實行單獨核算,專賬管理,保證償付能力,城鎮職工重特大疾病醫療保障險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況、成本情況及盈虧情況要及時反饋市醫保部門。

(三)注重宣傳,做好輿論引導

各縣(市、區)及相關部門要加強對城鎮職工重特大疾病醫療保障險政策的宣傳和解讀,增強參保責任意識為實施城鎮職工重特大疾病醫療保障險營造良好的社會環境。

 

附件:1.南平市醫療保障管理局 南平市財政局關于印發

2018年度南平市城鎮職工重特大疾病醫療保障險

申報流程細則的通知

2.南平市城鎮職工重特大疾病醫療保障險申請表

3.各醫保經辦機構商保服務窗口聯系人員名單

 

 

 

附件1

 

2018年度南平市城鎮職工重特大疾病

醫療保障險申報流程細則

 

為確保參保單位的順利參保,現結合我市實際,制定南平市城鎮職工重特大疾病醫療保障險申報流程細則。

一、參保人員名單收集

市直各機關、事業單位對本單位參保人員個人信息進行收集,并填報《南平市城鎮職工重特大疾病醫療保障險申請表(2018年度)》(見附件1),包括電子版表格一份及加蓋單位公章紙質版表格一式三份。

市本級參保單位將匯總后的人員名單提交至南平市行政服務中心商保服務窗口經辦人員;各縣(市、區)參保單位將匯總后的人員名單提交至縣(市、區)商保服務窗口經辦人員經核對無誤后一份提交給醫保經辦機構,其余的由參保單位和承保單位留檔。醫保經辦機構統一將參保人員名單提供到各級財政部門進行保費支付。

二、資金撥付

(一)市本級財政核撥的機關事業單位

市財政局根據市醫保局對醫保經辦機構審核匯總的市本級參保單位及人員名單,按每人每年120元的投保費用,由市財政局撥付到市醫保經辦機構指定的賬戶。再由市醫保經辦機構統一劃入中國人民財產保險股份有限公司南平市分公司指定的賬戶。

(二)縣級財政核撥的機關事業單位

縣(市、區)投保費用由各縣(市、區)財政部門撥入縣級醫保經辦機構指定的賬戶醫保經辦機構統一劃入中國人民財產保險股份有限公司南平市分公司指定的賬戶。

(三)其他非財政核撥的事業單位

其他非財政核撥的事業單位(含全市機關和事業單位人事代理、勞務派遣人員)每人每年120元的投保費用,由申報單位匯總,經審核后的投保費用直接匯至醫保經辦機構指定的賬戶,由醫保經辦機構進行投保。

三、申報時間

申報時間:2018年11月30日前,由參保對象所在單位統一辦理參保手續。

四、其他

各大企業單位待該方案試運行成熟后另行制定具體保險方案。


附件2

南平市城鎮職工重特大疾病醫療保障險申請表(2018年度)

申報單位:(蓋章)                          申報日期:

序號

姓名

性別

身份證號碼

社會保障號碼

聯系方式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

醫保經辦機構:(蓋章)

           

商業保險機構:(蓋章)

            

制表人:                     聯系方式:


附件3

 

各醫保經辦機構商保服務窗口聯系人員名單

 

醫保經辦機構

窗口聯系人員


南平市醫療保障基金管理中心

王曉艷


南平市醫療保障基金管理中心建甌管理部

葉麗峰、吳培玲


南平市醫療保障基金管理中心建陽管理部

劉小燕


南平市醫療保障基金管理中心浦城管理部

周浦英


南平市醫療保障基金管理中心光澤管理部

鄧方媚


南平市醫療保障基金管理中心武夷山管理部

陳如艷


南平市醫療保障基金管理中心政和管理部

張陳娟


南平市醫療保障基金管理中心松溪管理部

寧寧寧


南平市醫療保障基金管理中心邵武管理部

黃珍香


南平市醫療保障基金管理中心順昌管理部

雷菊珍


南平市醫療保障基金管理中心延平管理部

楊麗娟


 

 

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