邵武市人民政府关于印发邵武市临时救助暂行办法的通知 - 市政府及政府办文件
邵武市人民政府关于印发邵武市临时救助暂行办法的通知
发布时间:2018-12-20 17:03
来源:邵武市人民政府
作者:本网
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各乡(镇)人民政府、街道办事处,市直有关单位:

邵武市临时救助暂行办法》已经市政府常务会议研究通过,现印发给你们,请认真遵照执行。

 

邵武市人民政府

2018年12月12日

(此件主动公开)

 

 

 邵武市临时救助暂行办法

 

第一章 总则

 

第一条 为进一步规范临时救助制度,完善社会救助体系,妥善解决城乡困难群众突发性、紧迫性、临时性生活困难,发挥临时救助“救急难”的托底作用。根据《社会救助暂行办法》(国务院令第649号)、《国务院关于全面建立临时救助制度的通知》(国发〔201447号)、《福建省人民政府关于进一步做好社会救助工作的意见》(闽政〔201458号)、《福建省人民政府转发国务院关于全面建立临时救助制度的通知》(闽政文〔201580号)、《南平市人民政府关于印发南平市临时救助暂行办法的通知》(南政综〔2015122号)、《南平市人民政府关于进一步做好社会救助工作的实施意见》(南政综〔2017528号)精神,结合我市实际,修订本办法。

第二条 本办法所称临时救助是指政府对遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊原因导致基本生活陷入困境,其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活暂时仍有严重困难的家庭或个人给予的应急性、过渡性的救助。

第三条 本办法适用于本市行政区域内家庭或个人的临时救助。

第四条 临时救助应坚持和遵循以下原则:

(一)政府救助、社会帮扶、家庭自救相结合;

(二)公平、公正、公开;

(三)制度领衔、救急救难、保障基本;

(四)分级负责、属地管理、应救尽救;

(五)适度救助、尽力而为、量力而行;

(六)救助水平与筹资规模相适应;

(七)与其他社会救助政策相衔接。

第五条 临时救助制度实行政府负责制。市政府将临时救助工作纳入全市国民经济和社会发展规划,临时救助资金和工作经费纳入市财政预算,充实加强临时救助工作力量;要建立社会救助管理部门之间的信息共享机制,完善救助申请家庭经济状况核对机制,实现民政与卫计、工商、税务、银行、公积金、教育、住建、人社等部门(单位)的信息共享,提高审核甄别能力;协调组织市民政、卫计、教育、住建、人社部门(单位)在乡镇人民政府、街道办事处落实“一门受理、协同办理”的工作要求,保障临时救助工作顺利实施。

第六条 市民政局负责统筹临时救助工作的政策完善和组织实施,做好审批管理和资金发放工作。市财政局负责做好临时救助资金和工作经费的预算安排、筹集、拨付和监管,保障临时救助工作的开展。市卫计、教育、住建、人社、审计等相关部门按照各自职责配合做好临时救助工作。

第七条 乡镇人民政府、街道办事处应建立“一门受理、协同办理”机制,在乡镇人民政府、街道办事处政务大厅、办事大厅设立社会救助申请受理窗口,根据部门职责建立受理、分办、转办、结果反馈流程,明确办理时限和要求,跟踪办理结果,并将有关情况及时告知求助对象;负责临时救助的申请受理、调查审核、公示等日常管理工作,可受市民政局委托,发放小额救助资金。

村(居)民委员会协助做好困难排查、信息报送、宣传引导以及临时救助申请、审查和公示工作。

第八条 鼓励机关、企事业单位、社会组织、个人开展形式多样的临时救助活动。

 

第二章 救助对象和范围

 

第九条 根据困难情形,临时救助对象可分为急难型救助对象和支出型救助对象。

(一)急难型救助对象主要包括因火灾造成家庭财产严重损失或人员伤亡,因交通事故、溺水、人身伤害等意外事件造成人员伤亡或重度伤残,因家庭成员突发重大疾病及遭遇其他特殊困难等原因,未获得相关保险补偿、赔偿或虽获得相关保险补偿、赔偿,仍导致基本生活暂时出现严重困难,需要立即采取措施的家庭或个人。

(二)支出型救助对象主要包括因家庭成员重伤病长期治疗、因接受非义务教育等生活必需支出突然增加超出家庭承受能力,导致基本生活一定时期内出现严重困难的低保户、特困户、建档立卡贫困户和低保边缘户。

具有本市户籍的对象按规定程序进行申请;非本地户籍的外来人员,在本市长期就业和生活、取得当地居住证(暂住证),有固定住所且家庭应缴社会保险成员均连续缴纳社会保险1年以上的,符合本办法规定条件的家庭或个人,可以参照本市居民家庭在居住地申请临时救助。

第十条 因自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全等突发公共事件,需要开展紧急转移安置和基本生活救助,以及属于疾病应急救助范围的,按照有关规定执行。

第十一条 有下列情形之一的家庭或个人不予实施临时救助:

(一) 家庭虽发生上述重大变故,但现有各类财产足以支付相关费用的(即:对家庭人均金融资产扣除医疗、丧葬、教育等费用后仍高于当地月低保标准48倍(含)的家庭;拥有产生稳定收入的经营项目或其他稳定财产收入的;

(二)拥有并使用家用轿车等机动车辆以及游艇等高档消费品的;

(三)拥有别墅等高档商品住宅或者拥有两套以上商品住房的;

(四)因自杀、打架斗殴、交通肇事、酗酒、赌博、吸毒或参与其他非法活动等原因导致家庭基本生活困难的;

(五)拒绝配合管理机关调查核实家庭财产和收入状况的,隐瞒或不提供真实财产、收入,或者提供虚假证明或相关证明材料提供不全的;

(六)市政府认定的其他不予救助的家庭或个人。

第三章 救助标准

 

第十二条 临时救助标准应当与我市经济发展水平相适应,并适时进行调整,参照城市低保月标准确定。一次性救助金额根据临时救助标准和救助对象的家庭人口数、困难类型、困难程度、困难持续时间等因素,分类分档合理确定,单次最高限额1.5元,一个家庭全年临时救助累计最高限额3元。对支出型救助对象,基本计算方法为:临时救助金额=临时救助标准x救助人数x救助时长。其中:救助人数原则上按实际共同生活的家庭成员人数确定;救助时长以月为单位,统筹考虑本年度已获得其他社会救助和各种补偿、赔偿情况,合理确定每个家庭或个人的救助时限,最长不超过6个月。对急难型救助对象,根据应急过渡的需要,救助金额在1千元以上1万元(含)以下;困难持续时间较长、后续支出压力较大的,可转为支出型救助对象给予二次救助,救助金额按相应计算方法确定。对基本生活陷入极度困难、救助金额已达上限仍不能缓解的特殊个案,可采取“一事一议”方式研究决定,适当提高救助额度,具体数额报市社会救助工作协调小组确定。

符合临时救助条件的,具体救助标准如下:

(一)家庭唯一住房因火灾基本全毁,未获得农房统保机构理赔或虽获得农房统保机构理赔,仍导致基本生活暂时出现特别严重困难的低保户、特困户、建档立卡贫困户或个人,按共同生活家庭人口(个人)给予5个月的救助;若造成主要劳动力伤亡的,则给予6个月的救助;其他困难家庭或个人按共同生活家庭人口(个人)给予4个月的救助;若造成主要劳动力伤亡的,则给予5个月的救助。

因交通事故、溺水、人身伤害等意外事件造成人员伤亡或重度伤残,未获得相关保险补偿、赔偿或虽获得相关保险补偿、赔偿,仍导致基本生活暂时出现特别严重困难的低保户、特困户、建档立卡贫困户或个人,按共同生活家庭人口(个人)给予6个月的救助。其他困难家庭或个人,按共同生活家庭人口(个人)给予5个月的救助。

(三)因家庭成员突发重大疾病(含严重受伤,在扣除基本医疗保险、医疗救助、保险机构理赔后,仍导致基本生活暂时出现特别严重困难的低保户、特困户、建档立卡贫困户或个人,年度内累计医疗自负金额2万元(含2万元,要求有正规票据)以上的;其他困难家庭或个人,年度内累计医疗自负金额3万元以上的(含3万元,要求有正规票据),按共同生活家庭人口(个人)给予3个月的救助。自负金额每增加1万元,增加1个月的救助,最长不超过6个月。

(四)因家庭成员重伤病长期治疗(特殊门诊)、因接受非义务教育等生活必需支出突然增加超出家庭承受能力,导致基本生活一定时期内出现特别严重困难的低保户、特困户、建档立卡贫困户给予5千元救助,低保边缘户给予3千元救助

第十三条 临时救助为一次性救助,申请人不得以同一事由重复申请。隔年度的救助申请,不予办理。

第十四条 重特大疾病患者,已获基本医疗保险、医疗救助或保险机构理赔的,临时救助金额不得超过其自负医疗费用。

 

第四章  救助程序和方式

 

第十五条 支出型救助应执行临时救助的一般程序。

(一)依申请受理。按照家庭或个人申请,乡镇人民政府(街道办事处)审核,市民政局审批的程序办理。

1.申请受理。凡认为符合条件的家庭或个人可以向所在地乡镇人民政府(街道办事处)提出临时救助申请;受申请人委托,村(居)民委员会或其他单位、个人可以代为提出临时救助申请。对于具有本地户籍、持有当地居住证的,由当地乡镇人民政府(街道办事处)受理;户籍所在地与长期居住地不一致的居民家庭或个人可以在长期居住地提出申请。乡镇人民政府(街道办事处)无正当理由不得拒绝受理。

申请临时救助,应填写《邵武市临时救助申请审批表》(附件1)、《救助申请家庭经济状况登记表及声明书》(附件3,并根据实际情况,如实提供以下材料或复印件:

1)户口薄和身份证复印件;

2)家庭成员收入证明或低保证明、特困供养证明、建档立卡贫困户证明;

3)遭遇突发性、临时性困难的相关证明材料:

①身患疾病的需提供县级(含县)以上医疗机构出具的医疗诊断书、医疗费用总额收据以及医疗机构或医疗保险管理机构出具的报销凭证复印件;

②遭受灾害的需提供乡镇人民政府(街道办事处)或相关管理部门出具的有效证明材料;

③因子女教育费用负担过重的需提供子女学籍或相关证明;

④交通事故等意外事件的需提供相关部门出具的责任认定证明或村(居)民委员会证明;

4)允许管理机关对其家庭财产和收入等经济状况进行核查的书面授权书;

5)在居住地提出申请的,应提供户籍地民政部门出具的未在户籍地享受救助的证明;

6)申请人农村信用联社账号;

7)民政部门认为需要提供的其他相关证明材料。

对不持有当地居住证的非本地户籍人员,市民政局可以按生活无着人员救助管理有关规定审核审批,提供救助。

2.审核。乡镇人民政府(街道办事处)接到申请后,在村(居)民委员会协助下,通过入户调查、村(居)调查等方式,对临时救助申请人的家庭经济状况、人口状况、遭遇困难类型等逐一调查。同时,将申请人信息上报市民政局委托的市救助申请家庭经济状况核对中心,同步对临时救助申请人的家庭经济状况进行核对;核对的内容、办法及时限等按《邵武市社会救助申请家庭经济状况核对办法(暂行)》执行。对申请对象中的最低生活保障家庭及成员、特困人员、建档立卡贫困人口可简化救助程序,不再通过省级核对平台开展家庭经济状况核对。

乡镇人民政府(街道办事处)应当将入户调查和审核结果在申请人所居住的村(居)委会设置的公示栏进行公示,公示期为3天。公示结束后,无异议的,乡镇人民政府(街道办事处)应当提交审核意见,同时将申请材料、家庭经济状况调查结果(核对报告及入户调查登记表、公示图片)等相关材料报送市民政局审批;有异议的,应当进一步调查核实,对不符合救助条件的,应当及时向申请人送达书面告知书。

3.审批。市民政局应当自收到乡镇人民政府(街道办事处)审核意见和相关材料后30内完成审批。符合条件的,由乡镇人民政府(街道办事处)通知村(居)民委员会张榜公示。公示3个工作日后无异议的,由市民政局或委托乡镇人民政府(街道办事处)发放临时救助金;有异议的,应重新审核,对经调查核实不符合条件的家庭,应及时开具书面告知书,并说明理由。不得将不经过调查核实的任何群体或者个人直接审批为临时救助对象。

(二)主动发现受理。乡镇人民政府(街道办事处)、村(居)民委员会要及时核实辖区居民遭遇突发事件、意外事故、罹患重病等特殊情况,帮助有困难的家庭或个人提出救助申请。公安、城管等部门在执法中发现身处困境的未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人,以及失去主动求助能力的危重病人等,应主动采取必要措施,帮助其脱离困境。乡镇人民政府(街道办事处)或市民政局在发现或接到有关部门、社会组织、公民个人报告救助线索后,应主动核查情况,对于其中符合临时救助条件的,应协助其申请并受理。

第十六条 对出现以下情形的实施临时救助的紧急程序。

(一)家庭成员或个人患重大疾病(含严重受伤)正在住院抢救治疗;

(二)遭受火灾、车祸、溺水、矿难等重特大意外伤害和重特大不法伤害;

(三)刚出狱刑满释放人员;

(四)家庭经济来源者因突然死亡、失踪、入狱服刑等原因丧失经济来源;

(五)其他特殊原因。

上述原因致使基本生活暂时出现严重困难,需立即采取措施以防止造成无法挽回的损失或无法改变的严重后果的急难型救助对象,市民政局、乡(镇)人民政府应执行紧急程序,开展事先救助,简化审批手续,申请家庭经济状况核对可以不作为审批前置条款,紧急情况解除之后,应按规定补齐审批手续和遭遇突发性、临时性困难的相关证明材料(如遇特殊情况确实难以提供的,应提供2名以上的现场证人、所在乡镇(街道)或者相关单位证明所发生事件的真实情况作为附件存档)。

临时救助的紧急程序实施分级审批,救助金额1千元(含)以上2(含)以下的,市民政部门可以委托乡镇人民政府、街道办事处由主要负责人签署意见后进行发放,并报送市民政局备案;救助金额2元以上5元(含)以下的,由市民政局主要负责人签署意见后发放;救助金额5千元以上1元(含)以下的,经市政府分管民政工作领导签署意见后发放。

第十七条 对符合条件的救助对象,可采取以下救助方式:

(一)政府救助

1.发放临时救助金。全面推行临时救助金社会化发放,按照财政国库管理制度将临时救助金直接支付到救助对象个人账户,确保救助金足额、及时发放到位。紧急情况且必要时,可由乡镇人民政府(街道办事处)、市民政局启动紧急程序直接发放现金。并在5个工作日内将临时救助实施情况录入全国最低生活保障信息系统,及时与福建省扶贫资金在线监管系统对接。

2.发放实物。根据临时救助标准和救助对象基本生活需要,可采取发放衣物、食品、饮用水,提供临时住所等方式予以救助。对于采取实物发放形式的,除紧急情况外,要严格按照政府采购制度的有关规定执行。

3.提供转介服务。对给予临时救助金、实物救助后,基本生活仍然特别困难的居民或家庭,对符合最低生活保障或医疗、教育、住房、就业等专项社会救助条件的,要告知政策并协助其申请;对需要公益慈善组织、社会工作服务机构等通过慈善项目、发动社会募捐、提供专业服务、志愿服务等形式给予帮扶的,要及时转介。

(二)社会力量救助

充分发挥群众团体、社会组织尤其是公益慈善组织、社会工作服务机构和企事业单位、志愿者队伍等社会力量资源丰富、方法灵活、形式多样的特点,通过委托、承包、采购等方式向社会购买服务,鼓励、支持其参与临时救助。动员、引导具有影响力的公益慈善组织、大中型企业等设立专项公益基金,在市民政局的统筹协调下有序开展临时救助。

公益慈善组织、社会工作服务机构、企事业单位、志愿者队伍等社会力量可以利用自身优势,在对象发现、专业服务、发动社会募捐等方面发挥积极作用。社会力量参与社会救助的,按照国家有关规定享受财政补贴、税收优惠、费用减免等政策。

 

第五章 救助资金与管理

 

第十八条 临时救助资金来源:

(一)市财政预算;

(二)上级补助资金;

(三)上年度结余资金;

(四)社会捐助资金;

(五)利息;

(六)其他资金。

最低生活保障资金有结余的,可以安排部分资金用于对最低生活保障对象的临时救助支出。

临时救助基金按市区内户籍人口省定标准筹集。今后,将随着经济社会发展逐步提高临时救助筹资标准。鼓励社会组织和个人为临时救助提供捐助。

建立乡镇(街道)临时救助备用金制度,每年年初从临时救助基金中按当年筹集资金不低于30%的比例提取,并根据乡镇(街道)人口数及资金需求量预拨备用金。

第十九条 临时救助资金必须坚持专款专用,其筹集、管理和使用接受财政、审计、监察部门监督。

第二十条 市民政局和乡镇人民政府(街道办事处),应建立临时救助档案,健全救助对象申请审核审批材料、资金台账、发放名册等资料,做到资料完整,便于查询利用。

 

第六章  监督与处罚

 

第二十一条 临时救助应坚持公示制度,广泛接受社会监督。临时救助实施情况要定期向社会公开,充分发挥社会监督作用,对于公众和媒体发现揭露的问题,应及时查处并公布处理结果。财政、审计、监察部门要加强对临时救助资金管理使用情况的监督检查,防止挤占、挪用、套取等违纪违法现象发生。

第二十二条 对截留、挤占、挪用、私分临时救助资金和物资的,由有关部门责令追回;有违法所得的,没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第二十三条 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取临时救助资金、物资或者服务的,由有关部门决定停止临时救助,责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款;构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚。

第二十四条 对出具虚假证明材料骗取救助的单位和个人,在社会信用体系中予以记录。

第二十五条 国家机关和有关管理机构及其工作人员,在临时救助工作中有滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守行为的,对直接负责的主管人员和直接责任人依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

第七章 附则

 

第二十六条 本《邵武市临时救助暂行办法》由市民政局负责解释。

第二十七条 本《邵武市临时救助暂行办法》自发布之日起试行一年。

《邵武市人民政府关于印发邵武市临时救助暂行办法的通知》(邵政综〔2015121号)、《邵武市人民政府关于进一步完善临时救助紧急程序审核审批制度的通知》(邵政综〔2017110号)同时废止。

 

 

 

附件:1.邵武市临时救助申请审批表

2.邵武市临时救助审核审批情况告知书

3.邵武市救助申请家庭经济状况登记表及声明书

附件1

邵武市临时救助申请审批表

 

申请人姓名

 

性别

 

出生年月

 

身份证号码

 

家庭人口

 

户籍地

邵武市      乡镇(街道)

家庭住址

邵武市          乡镇(街道)      村(居)委会

联系电话

 

证明材料张数

 

申请理由

 

类别

低保/特困供养家庭(   /   )  其他困难家庭(   /   )

共同生活家庭成员情况表

姓 名

性别

与申请人关系

出生年月

个人类别

工作单位

月收入(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭月总收入(元)

 

家庭人均月收入(元)

 

本人同意接受村(居)委会、乡镇人民政府(街道办事处)及民政部门对本人及家庭收入、实际生活、健康(病情)等情况进行调查核实,提供材料如有不实,愿放弃接受救助的权利。

申请人签名:盖章):

日期:  年   月     

表中有关填写说明:

1、个人类别:失业、在职、下岗、离退休、内退、三无、学生、无业、农民等;

2、本表一式二份,乡镇(街道)民政办、市民政局各一份。

 

 

附件2

邵武市临时救助审核审批情况告知书(存根)

       

本单位于        日受理了你提出的临时救助申请。根据《邵武市临时救助暂行办法》第        项的规定,你的                             ,不符合临时救助申请条件。现退回你提交的申请材料及单据    张。

特此告知。

单位(盖章)

年  月  日

(本告知书一式两份,一份单位留存,一份送达申请人)

 

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邵武市临时救助审核审批情况告知书

       

本单位于        日受理了你提出的临时救助申请。根据《邵武市临时救助暂行办法》第        项的规定,你的                             ,不符合临时救助申请条件。现退回你提交的申请材料及单据    张。

特此告知。

单位(盖章)

年  月  日

 

 

附件3

邵武市救助申请家庭经济状况登记表及声明书

 

       (县、市、区)        (街道、乡镇)

1.救助类别

乡镇(街道)

人民政府

审核意见

经审核,该家庭/个人因        导致基本生活困难,符合临时救助条件,有材料证明  份,建议给予      程序临时救助,同意上报市民政局。

 

经办人(签字):     分管领导(签字):

 

乡镇人民政府(街道办事处)(盖章)日期:  年 月 日

市民政局审批意见

经审核,该家庭/个人符合临时救助条件,同意给予临时救助      元,由         (乡镇人民政府/街道办事处/民政局)负责发放。

 

经办人:        审核人:     审批人:

 

邵武市民政局(盖章)     日期:   年  月  日

临时救助

实施情况

□现金发放

□实物发放

□社会化发放,帐户信息:

帐户名:         开户行:       .

帐号:                     .

 

 2.家庭基本情况

家庭成员基本信息

□城市低保      □农村低保     □特困人员         请在前小框内勾选

姓名

与申请人(持证人)关系

身份证号

家庭居住地址

户籍所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

法定赡养、抚养、扶养义务人基本信息

姓名

与申请人(持证人)关系

身份证号

家庭居住地址

户籍所在地

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.家庭收入信息

■现在就业所获得的收入    就业者姓名            平均每月工资及奖金、津贴            元         

就业者姓名            平均每月工资及奖金、津贴            

就业者姓名            平均每月工资及奖金、津贴            

就业者姓名            平均每月工资及奖金、津贴            

■经营净收入              经营者姓名            平均每月收益           元  

■退休金                  领取人姓名            平均每月               元  

                          领取人姓名            平均每月               元  

■养老保险金              领取人姓名            平均每月               元  

领取人姓名            平均每月               元  

■失业保险金              领取人姓名            平均每月               

■获得赡养、扶养、抚养费  平均每月           元  

■农村农副业生产收入      家庭上一年总计收入           

■村集体分红等收入        家庭上一年总计收入           

■其它需要登记的收入                                                                                                               

4.家庭财产信息

 

■现金           元     

■股票            总市值          元   账户持有人姓名             

                  总市值          元   账户持有人姓名             

■基金等有价证券  总市值          元   账户持有人姓名             

                  总市值          元   账户持有人姓名             

■银行储蓄  金额       元   户名           银行名称          银行账号                    

金额       元   户名           银行名称          银行账号                    

■公积金   缴存人姓名                 月缴存          元  余额          

缴存人姓名                 月缴存          元  余额          元

■房产  产权人姓名          面积       平方米  □自住  □商用  □出租(每月收益       元)

产权人姓名          面积       平方米  □自住  □商用  □出租(每月收益       元)

■车辆 行驶证持有人          品牌型号              购置时间             现估价        元        

       行驶证持有人          品牌型号              购置时间             现估价        元        

■商业保险  保险名称                  被保险人姓名          每月缴纳保险费用          元            

保险名称                  被保险人姓名          每月缴纳保险费用          

■其它需要登记的贵重财产及价值                                                                                      

5.声明及授权

声明书(授权书)

 

本人郑重声明,上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实,愿停止申请或停止享受城乡低保救助,并承担相应法律责任。

上述资料如有变动,本人或本人家庭成员将向当地民政部门社会救助管理机构主动报告。

同意本人所提出申请的省、市、县(市、区)民政部门向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给省、市、县(市、区)民政部门。

特此声明。

 

声明人(家庭成员)签字:1.           (指模         )  2.         (指模     )

3.             (指模         )    4.             (指模         )

5.            (指模         )    6.             (指模         )

年     月     日

 

备注:家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的,由监护人代签;代签的需由本人按指模。

 

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